種類 | 項目 | 選項 / 填寫格式 |
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患者身份識別 | 姓名 | 身份証明文件上的全名,以姓氏先行 |
身份証明文件號碼 | 身份証 明文件上的號碼 | |
性別 | 女 / 男 | |
人種 | 亞州人/ 華人/ 非洲人 / 白人 / 其他 | |
出身日期 | 日日/月月/年年年年 | |
轉介醫生資訊 | 姓名及簽署 | 需以簽署 / 蓋章作申請確認 |
參考編號 | 診所 / 醫院或其他參考編號 | |
患者臨床資料 | 臨床病歷 / 轉介原因 | 填上和申請測試相關的患者臨床資料 /轉介原因 |
樣本資訊 | 樣本類別 | EDTA血 / 凝血 / 拭子/ 尿液 / 液基細胞保存液 / 其他 |
採樣日期 | 日日/月月/年年年年 | |
測試資訊 | 測試項目 | 選擇一個或多個測試項目 |